FORMULAIRE D'INSCRIPTION AU FAN CLUB OFFICIEL DE PABLO PUYOL
(Merci de compléter toutes les rubriques)
CIVILITE (Madame, Mademoiselle, Monsieur) :
NOM (1) :
PRENOM (1) :
DATE DE NAISSANCE (1) :
ADRESSE :
CODE POSTAL :
VILLE :
PAYS :
Email :
Numéro de membre (ne rien inscrire ici : ce numéro sera attribué par la direction du site) :
Je soussigné(e)(2) :
m'engage à verser une cotisation annuelle de 10 euro en liquide (les billets de 5 et 10 euro sont acceptés)
ou par chèque bancaire
(chèque à libeller à l'ordre de Anne-Victoria FONTORBE)
pour adhérer au fan club officiel de Pablo Puyol.
FAIT A :
LE :
SIGNATURE (précédée de la mention "lu et approuvé" - pour les mineurs l'autorisation parentale est exigée
Merci de préciser "autorisation parentale accordée") :
Merci d'envoyer le présent formulaire (sans oublier de joindre le règlement et une copie de la pièce d'identité) à :
A.Victoria FONTORBE
Maison Lacaze
481, route de Puyoo
40290 HABAS
(1) : Joindre une copie de la pièce d'identité
(2) : Nom et Prénom de la personne majeure (parent pour les mineurs)